자격조건 한눈에 확인
건강보험 가입자라면 누구나 대상,
소득분위별 대상 여부를 확인해 보세요.
본인부담상한제는 별도의 자격심사가 있는 제도가 아니라, 건강보험 가입자라면 누구나 대상이 될 수 있는 자동 적용 제도입니다. 다만 실제 지원을 받으려면 몇 가지 조건을 충족해야 합니다.
직장가입자·지역가입자를 포함한 모든 건강보험 가입자가 대상이며, 별도의 신청 자격제한은 없습니다.
입원과 외래 진료 모두 포함되며, 건강보험이 적용되는 급여 항목의 법정본인부담금이 기준입니다. 비급여 항목은 포함되지 않습니다.
건강보험료 납부액을 기준으로 1분위(하위 10%)부터 10분위(상위 10%)까지 자동으로 산정됩니다.
연간 누적 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과해야 실제 지원 대상이 됩니다.
요양병원에 120일을 초과해 입원한 경우, 일반 상한액보다 높은 별도의 상한액이 적용됩니다.
같은 요양기관에서의 연간 누적액이 최고상한액(2026년 843만원)을 초과할 때만 사전급여 대상이며, 요양병원은 제외됩니다.
※ 소득분위 및 상한액은 매년 갱신되므로 정확한 최신 기준은 공식 안내에서 확인해 주세요.
대상 여부를 확인했다면, 이제 내 소득분위에 해당하는 실제 상한액이 얼마인지 확인해 보는 것이 중요합니다.
Q. 지역가입자도 대상이 되나요?
A. 네. 직장가입자와 지역가입자 구분 없이 모든 건강보험 가입자가 소득분위에 따라 대상이 될 수 있습니다.
Q. 비급여 진료비도 상한액 계산에 포함되나요?
A. 아니요. 본인부담상한제는 건강보험이 적용되는 급여 항목의 법정본인부담금만 대상이며, 비급여 항목은 포함되지 않습니다.
Q. 내 소득분위는 어떻게 확인하나요?
A. 국민건강보험공단 홈페이지(nhis.or.kr) → 개인민원 → 보험료 조회에서 본인의 소득분위를 확인할 수 있습니다.
Q. 요양병원 120일 초과 기준은 왜 따로 있나요?
A. 장기 요양병원 입원의 특성을 고려해 일반 입원·외래보다 높은 별도의 상한액이 적용되도록 구분한 것입니다.
본 페이지는 국민건강보험공단 및 대한병원협회의 공개 자료를 바탕으로 작성한 참고용 정보이며, 자격기준은 정책 변경 및 개별 상황에 따라 달라질 수 있습니다. 실제 지원 여부는 국민건강보험공단의 확인 결과에 따라 최종 결정되며, 본 페이지는 의료·법률 자문을 제공하지 않습니다. 정확한 최신 기준은 반드시 국민건강보험공단에서 확인하시기 바랍니다.
