나도 해당될까?
암·심장·뇌혈관·희귀·중증난치 등 1,389개 질환.
6가지 유형으로 자격조건을 정리했습니다.
산정특례는 질환 유형에 따라 등록 방식과 인정 기준이 다릅니다. 내가 진단받은 질환이 어느 유형에 속하는지, 등록이 필요한지 아닌지부터 확인해야 정확한 신청 절차를 밟을 수 있습니다.
C00~C97, D00~D09, D32~D33, D37~D48 상병으로 등록한 경우 등록일로부터 5년간 적용됩니다.
지정된 상병의 환자가 해당 수술 또는 약제투여를 받은 경우 1회당 최대 30일(복잡 선천성 심기형·심장이식술은 최대 60일) 적용됩니다.
지정 희귀질환으로 등록한 경우 등록일로부터 5년간(상세불명희귀질환은 1년간) 적용됩니다.
지정 중증난치질환으로 등록한 경우 등록일로부터 5년간 적용됩니다(인체면역결핍바이러스질환은 등록 제외).
체표면적 기준을 충족하는 중증화상, 또는 손상중증도점수(ISS) 15점 이상의 중증외상환자가 권역외상센터에서 진료받은 경우 적용됩니다.
중증치매는 특정기호 V800(5년) 또는 V810(연 60일)으로, 결핵은 A15~A19 확진 후 산정특례 등록 시 본인부담이 면제됩니다.
- 검사기준 질환별로 지정된 검사항목과 기준을 충족해야 등록이 인정됩니다.
- 진단요양기관 희귀질환은 지정된 진단요양기관에서 진단받아야 하는 경우가 있습니다.
- 자동적용 예외 심장·뇌혈관질환은 별도 등록 없이 병원의 요양급여비 청구만으로 적용됩니다.
- 등록 제외 인체면역결핍바이러스질환(B20~B24)은 중증난치질환 등록 대상에서 제외됩니다.
내가 해당 질환 유형에 맞는지 확인했다면, 실제 경감되는 본인부담률과 지원 규모도 함께 확인해 보세요.
Q. 여러 질환을 동시에 등록할 수 있나요?
A. 네. 각 질환이 개별 등록기준을 충족하면 각각 별도로 산정특례 등록이 가능합니다.
Q. 상세불명희귀질환도 대상인가요?
A. 네. 다만 일반 희귀질환과 달리 등록일로부터 1년간만 해당 임상 소견으로 진료받은 경우에 적용됩니다.
Q. 인체면역결핍바이러스질환은 왜 제외되나요?
A. 중증난치질환 산정특례 등록 대상에서 법적으로 제외되어 있어 별도 등록 절차를 거치지 않습니다.
Q. 중증치매는 매번 신청해야 하나요?
A. 기본 60일은 등록 후 자동 적용되며, 추가 60일이 필요한 경우 의사 소견과 함께 별도 사전승인 신청이 필요합니다.
본 페이지는 국민건강보험공단의 공개 자료(국민건강보험법 제44조, 동법 시행령 제19조 및 별표2)를 바탕으로 작성한 참고용 정보입니다. 실제 등록 가능 여부는 진단명, 검사기록 및 공단 심사 결과에 따라 달라질 수 있으며, 본 페이지는 의료·법률 자문을 제공하지 않습니다. 정확한 최신 기준은 국민건강보험공단 공식 홈페이지에서 확인하시기 바랍니다.
